医改如何突破困局

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医改如何突破困局

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医改如何突破困局

作者：任震宇新闻来源：中国消费者报点击数：更新时间：2006-10-17

        医疗改革事关每一个人的利益，因此，自国家发展和改革委员会发布《医药行业“十一五”发展指导意见》后，如何进行医改、今后我国医疗体制是什么样等成为社会各界广为关注的话题之一。
        ９月２５日，国家发改委在其网站上开设“我为医药卫生体制改革建言献策”专栏，面向全社会征求医改意见和建议，广泛吸纳民意作为医改新方案的参考。
        １０月１０日，卫生部新闻发言人毛群安表示，医疗卫生体制改革的目标是要探索一个适合我国国情的医疗卫生体制，不可能简单照搬其他国家的模式。而由十多个部委组成的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组，目前正在对医疗卫生领域一些重大问题组织深入调研，下一步改革的方案将在调研基础上拟定。
        虽然医改方案短期内不会出台，却已经牵动了广大百姓的心。记者在国家发改委网站上看到，“我为医药卫生体制改革建言献策”专栏已经收到了不少建议。对普通民众来说，最为关切的莫过于医疗体制改革能否解决目前的看病难、看病贵、药价居高不下的困局。
        困局
        市场化医改导致“看病难、看病贵”
        始于上个世纪８０年代的医疗体制改革，一个重要特征就是以市场化为导向，建立以盈利为目的的医院经营模式，以个人医疗保险为主要医疗保障制度。这种市场化的医疗改革模式，在大大促进我国医疗事业发展的同时，也造成了“看病难、看病贵”问题。
       国家发改委在９月份发布的《医药行业“十一五”发展指导意见》中指出，由于医疗保障覆盖面小、用药和检查费用不甚合理、部分药品价格虚高，致使许多老百姓看不起病，全国每年大约有１０００余万的农村人口因病致贫或返贫。据２００３年第三次全国卫生普查统计显示，卫生费用中，个人自费占５６％，社会占２７％，政府占１７％；另外４４．９％的人有病不去就诊，而在１９９３年，这个比例是３６．４％。显然，市场化的医疗改革遇到了自身难以克服的瓶颈，即医疗产业自身得到了发展，但普通百姓却难以分享其发展带来的好处。
        在近年来医改中，江苏省宿迁市是一个被经常提及的名字，其原因是它的市场化医疗体制改革方式，即政府完全退出医疗领域，只负责公共卫生领域；卖医院产权、引入社会资本以扩大资源，促进竞争以提高效率。
        卫生部政策与管理研究专家委员、北京大学中国经济研究中心教授李羚向本报记者提供了其今年完成的《江苏省宿迁地区医改调研报告》，其中有这样的描述：“医改后，宿迁市各类医院从１３０家增加到４００多家，医疗服务项目增加了２００多项，很多复杂的手术也可以在宿迁市实施，方便了老百姓的就医。几乎所有医院的挂号费都很低，不少常规医疗服务的单项收费也降低了，比如ＣＴ价格由３００多元降到了１００多元，Ｂ超由１００多元降到了６０多元。由于放开了药店的开办，竞争加剧，医院的药品单价确实也有所下降，一些常见的低价药品也重新出现。”
        李羚在调查中发现，在价格下降的同时，许多医院的收入在大幅度上升。到目前为止，不断有新的医院在宿迁市落户。对此，李羚提出了质疑：“人均门诊费用、住院费用下降，而医院数量却迅速增加、医院收入也迅速增加。那么医疗需求一定大幅度地持续增长。但宿迁地处苏北，相对封闭，人口规模相对稳定，外来就诊人数不是很多，医疗需求不可能如此持续大规模地增加。医疗费用到底是贵了还是便宜了？”在调研中，李羚还发现，当地存在医院诱导病人多做检查和手术，小病大治，降价增量，基层医疗力量被削弱等不正常现象。２００５年５月，江苏省卫生厅就宿迁市医改做过调研，证实市民的医疗费用没有下降，反而上升。
       解读
       引入市场机制不等于市场化
        竞争能带来价格下降，国人对此已深有体会。为什么在医疗领域，市场化带来的竞争没有带来价格的明显下降？
        清华大学公共政策研究中心教授李楯在其署名文章《医疗改革是保公平还是包看病？》中分析认为：“我国卫生系统的改革延续的是在计划经济后期和改革确定市场经济方向之间过渡时期的思路——学企业搞承包，而市场经济体制要求法律认可和平等地保护每一个人的权利，它本能地反对特权和垄断，什么都讲钱并不是市场经济。”
       “医疗卫生有很多特殊性，如：公共品、外部性、不确定性、信息不对称以及垄断，”李羚对此分析道，“国外研究发现，医疗卫生是不完全竞争的市场，在患者自由选择医院和医生的竞争环境下，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏搜寻最低价格的意愿与能力，患者通常选择品牌医院、名医和高新设备，导致医院之间竞争方式常以非价格的方式为主，即医武竞争（ｍｅｄｉｃａｌａｒｍｓｒａｃｅ）。医院为了吸引医生和病人就倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备，形成设备的闲置与浪费，诱导病人过度检查，造成医疗资源配置的无效率，也使医疗成本不断上升。医院多提供设备所增加的成本，在以成本为支付基础的制度下，则转嫁给病人负担。”
       “我国近年来医院的行为与此十分相像，目前医院所选择的药品、器材设备超过社会的最适值，是‘看病贵’的原因之一。在患者主导的医疗市场，竞争不仅不能降低医疗费用，反而刺激医疗价格快速上升。”李羚表示。
       在今年１月初的２００６年全国卫生工作会议上，卫生部部长高强已经表示，引入市场机制不等于市场化，不能把维护群众健康的责任推给市场。
        观点
       政府主导并不意味着市场终结
        如果市场化无法解决“看病难，看病贵”问题，那么医改又该向何处去呢？
        在李羚看来，我国医疗体制改革的方向应该是变“市场主导型”为“政府主导型”。有人认为，如果政府在医疗体系中要占主导地位，必然带来比较沉重的财政负担。对此，李楯表示，这种算法混淆了两个概念，即政府主导的是基本医疗服务，而非包看病。如果包看病，以现在城镇职工基本医疗保险每人每年平均１０００元计算，需要１３０００亿，等于财政收入的一半，再加上公共卫生和基本医疗服务等，财政确实负担不了。如果保障的是基本医疗服务，目前新的农村合作医疗就是提供这部分服务，其标准是每人每年３０元，就算提高到每人每年１００元的标准，全体国民是１３００亿元，财政未必不能负担。
       政府在医疗体制上占了主导地位带来的另一个问题是，这是否意味着医疗卫生领域将告别市场，彻底转向行政管理？对于市场在医疗领域中的作用，李楯认为，医保是一种复合关系，就国家对公民的健康权承担积极责任而言，它不适用于市场规则；就国家为公民向医生及其他医务人员买服务和向企业买药品和医疗器械而言，当然适用于市场规则。因此，卫生体制的改革，需要的是加强政府的责任，消除政府下属或直属机构的垄断，使人人享有最基本的医疗保障。
        李羚也认为，在我国对医疗卫生事业的“十一五”规划中，强调的是“政府主导，社会参与”，逐步建立投资主体多元化、投资方向多样化的医疗体制。医疗卫生体制改革的目的是形成城市医疗卫生服务有监管的竞争市场。公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗救助体系有明确的界定，促使医疗服务体系、药品器材供应体系、医疗保障体系内部竞争机制的形成，医疗保障体系对医疗服务体系和药品器材供应体系形成有效的制衡机制。

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